PBL教学法是一种以问题为核心，以解答问题为驱动力，以分组阐述、展示、讨论及相互交流为手段，以激发学生积极主动自学、培养学生科学的思维方法为主要目标的教学方式。PBL的教学目标尤其突出了学生的独立分析能力、科学思维能力、资料组织能力以及创新能力的培养。
［案例］
持续发热
[学习目标]
掌握结核杆菌的病原学特点、肺结核的流行病学、发病机制、临床表现、诊断标准、并发症及肺结核的防治。
1．基础医学
（1）结核分枝杆菌的生物学特性。
（2）结核病的发生与发展、病理学基础及转归。
2．临床医学
（1）呼吸系统常见症状。
（2）肺结核的临床表现。
（3）肺结核的分类标准和诊断方法及程序。
（4）肺结核的辅助检查。
（5）肺结核各种分型的影像学特点。
（6）肺结核的鉴别诊断。
（7）肺结核治疗的原则，常用抗结核病药物的主要作用、生物学机制和统一标准方案。
3．医学人文
（1）肺结核在我国的流行病学特点、控制策略与措施。
（2）对结核病人的人文关怀。
[关键词]
发热；咳嗽；咳痰；咯血；肺结核；影像学；抗结核治疗。
[时间分配]
1．学生自由讨论60分钟。
2．学生分析总结20分钟。
3．教师点评总结10分钟。
[教学建议]
依学生多少（如6～8人）分配任务，提出问题，以问题为导向方式列出学习重点，查找资料。以咳嗽、咳痰的鉴别诊断、肺结核的影像学特点等为主要学习目标。重点内容讨论时间约占80%，其余内容讨论时间约占20%。讨论结束后一周内每人必须交一篇小组讨论记录和自我评估，由小组长收齐送交指导老师。主要内容应包括：讨论内容概要，参加讨论的感想、贡献，自己在组织材料和讨论中的优缺点，参与讨论时的困难（知识面、技术面、情绪面等），今后可能采取的对策：也可以评价讨论小组的整体水平、其他队员的参与度，如参与讨论的积极性、聆听态度、沟通协调、课前准备、表达能力等，作为成绩的参考及将来改进教案的参考。
第一幕
小李是一名22岁的文科男大学生，自幼体质不佳，经常头痛感冒，小病不断。约在20天前不小心淋了雨，受凉后开始发烧，自己量体温最高时达到39℃，这些天经常咳嗽，咳白色痰，有时痰中带血丝，咳嗽剧烈的时候胸部也感到疼痛。校医院医生考虑小李可能是肺炎，于是给他静脉滴注头孢呋啶、阿奇霉素等药物治疗，5天后小李的症状没有什么好转。着急的他来到上级医院，王医生热情地接待了他，并仔细询问了小李的发病情况，小李否认既往有其他呼吸系统疾病、手术史、输血史、用药过敏史等。
[提示问题]
1．该患者的病史有何特点？
2．呼吸系统有哪些常见症状？咳嗽、咳痰主要见于哪些疾病？咯血主要见于哪些疾病？胸痛主要见于哪些疾病？如何鉴别？
3．根据现有资料，你的初步诊断是什么？
4．为了进一步确诊，还应该询问哪些病史？做哪些检查？体格检查应该重点注意哪些内容？
[主要讨论内容]
1．咳嗽、咳痰的常见病因。
2．咯血的常见病因。
3．胸痛的常见病因。
[教师参考重点]
（一）咳嗽、咳痰
常见的病因包括：
1．呼吸道疾病 如气管异物等物理刺激、吸入刺激性气体等化学因素刺激、细菌、支原体及病毒等微生物感染、支气管肺癌等恶性肿瘤皆可引起咳嗽、咳痰。其中以感染性因素最为常见。
2．胸膜疾病 各种病因引起的胸膜炎，如结核性胸膜炎，胸膜间皮瘤以及自发性气胸等。
3．心血管疾病 各种原因引起的肺水肿、肺栓塞等也可引起咳嗽。
4．中枢神经因素 鼻、咽部黏膜受到刺激可以引起反射性咳嗽，脑炎、脑膜炎患者亦可能咳嗽。
5．其他因素所致慢性咳嗽 如服用血管紧张素转化酶抑制剂、胃食管反流病可导致咳嗽。
（二）咯血
喉及喉以下的任何部位的呼吸道出血，经口腔咯出称为咯血。少量咯血有时可仅表现为痰中带血，大咯血时血液可阻塞呼吸道，造成患者窒息死亡。常见的咯血原因包括：
1．支气管疾病 支气管扩张、支气管肺癌、肺结核等可引起咯血。
2．肺部疾病 肺结核、肺癌、肺炎及真菌感染等皆可能发生咯血。
3．心血管疾病 二尖瓣狭窄以及先天性心脏病或肺栓塞导致肺动脉高压引发咯血。
4．其他 如白血病等血液系统疾病，流行性出血热等传染性疾病以及结缔组织病等亦可发生咯血。
（三）胸痛
主要由胸部疾病所致，少数情况下可由其他疾病引起。胸痛的程度与疾病的严重程度并不平行。
1．胸壁疾病 如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折以及多发性骨髓瘤等可引起明显的胸痛。
2．心血管疾病 心肌梗死、心包炎、肺栓塞以及主动脉夹层动脉瘤等可引起剧烈胸痛。
3．呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤以及自发性气胸等可引起胸痛。
4．纵隔疾病 纵隔炎、纵隔肿瘤等。
5．其他 如食管炎、膈下脓肿以及脾梗死等亦可表现为胸痛。
[教师注意事项及问题提示]
患者以发热伴咳嗽、咳痰为主要临床表现，应考虑呼吸系统感染性疾病可能。通过对呼吸系统疾病常见伴随症状的鉴别诊断，引导学生学习常见的肺部感染性疾病的临床表现及鉴别诊断。
[本幕小结]
1．患者发热20余天，伴咳嗽、咳痰，偶有痰中带血，咳嗽剧烈时伴胸痛。
2．咳嗽、咳痰、咯血及胸痛可由呼吸系统或全身性多种疾病引起。
第二幕
王医生接着对小李进行了详细的体格检查，记录如下：BP110/80mmHg，R24次/分，P103次/分，T38.4℃。肺部叩诊左侧为浊音，听诊可闻及吸气相细小湿啰音。并为小李开了血常规和胸片检查单，结果如下：血常规：WBC12．7×109/L，N 82％，Hb130g/L，PLT150×109/L。胸片显示左下肺大片斑片影，其内密度不均。王医生向小李解释了病情，并给予头孢曲松联合阿奇霉素治疗5天，小李的咳嗽、咳痰症状无改善，复查胸片见病灶无明显吸收，反复行痰查抗酸杆菌，第三次痰检提示抗酸杆菌阳性。
[提示问题]
1．查体结果有何提示意义？
2．你的诊断是什么？依据是什么？
3．肺炎常见的病原体是什么？
4．肺炎的常用治疗药物有哪些？
5．肺炎与肺结核如何鉴别？
[主要讨论内容]
1．肺结核的临床表现。
2．肺结核的诊断依据。
3．肺结核的影像学特点。
[教师参考重点]
（一）肺结核的临床表现
1．呼吸系统症状
（1）1．咳嗽、咳痰是肺结核最常见症状。如果合并细菌感染，则可出现脓性痰。累及支气管发生支气管内膜结核，患者可出现刺激性咳嗽。
（2）患者可有咯血，多为少量咯血或痰中带血，少数患者可发生大咯血。
（3）结核累及胸膜发生结核性胸膜炎时可表现胸痛，深呼吸和咳嗽时加重。
（4）出现大量胸腔积液患者可表现呼吸困难。
2．全身症状 发热为最常见的全身症状，多表现为午后低热。部分患者可伴有乏力、盗汗、食欲减退和体重下降等。育龄女性患者可能出现月经不调。少数患者可以出现风湿热样表现，常累及四肢大关节。在受累关节附近可出现结节性红斑或环形红斑。
（二）肺结核的诊断依据
1．胸部X线检查 是诊断肺结核的重要方法，可以发现早期的结核病变，确定病变部位、形态、密度、范围以及是否出现空洞，有助于判断病变有无活动性。
2．肺CT检查 比普通X线检查更易发现隐蔽的病变：能比普通胸片更早显示粟粒结节：能准确显示肿大的纵隔淋巴结。肺CT也可用于引导经皮肺穿刺活检或引流。
3．痰结核分枝杆菌检查 是确诊肺结核病的主要方法，也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据。肺结核患者具有间断排菌的特点，因此需要多次查痰。常用的痰液检查包括痰涂片和痰结核菌培养。痰涂片检查阳性只能说明痰中含有抗酸杆菌，并不能区分是结核分枝杆菌还是非结核性分枝杆菌。由于非结核性分枝杆菌非常少见，故痰中检出抗酸杆菌对于诊断肺结核有非常重要的意义。结核分枝杆菌培养为痰结核分枝杆菌检查提供准确可靠的结果，是诊断肺结核的金标准，但费时较长，一般为2～6周。
（三）肺结核的影像学特点
肺结核病影像特点是病变的好发部位是肺上叶的尖后段和下叶的背段。病变密度不均、边缘较清晰、易形成空洞和播散病灶。结核病灶变化较慢，经过有效的治疗，1个月左右病灶才能出现明显吸收。
[教师注意事项及问题提示]
根据辅助检查结果，患者已经可以诊断为肺结核。通过引导学生讨论肺炎的临床表现、鉴别诊断以及抗菌药物治疗，引出肺结核的临床表现、诊断标准以及影像学特点并鉴别两种疾病。
[本幕小结]
1．患者经过抗感染治疗无好转，痰查抗酸杆菌阳性，诊断为肺结核。
2．胸部X线和痰结核分枝杆菌检查是诊断肺结核的重要手段。
第三幕
王医生再次向小李解释了病情，告诉他目前诊断为肺结核，建议小李接受抗结核治疗：给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等药物，小李同意抗结核治疗。治疗2周后小李不再发烧，体温逐渐恢复正常，自己也感觉咳嗽、咳痰症状明显减轻，痰中也没有明显血丝了。1个月后小李来医院复查胸部CT，发现左下叶病灶明显吸收。治疗3个月后门诊复查，小李再没有感觉任何不适，胸部影像学表现基本恢复正常。
[提示问题]
1．该患者的治疗方案是否合理？
2．抗结核药物的主要副作用是什么？
3．在化疗过程中应给予肺结核患者哪些人文关怀？
[主要讨论内容]
1．肺结核的治疗原则。
2．常用的抗结核药物及主要的副作用。
3．慢性病管理中的人文关怀。
[教师参考重点]
（一）肺结核的治疗原则
肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。
1．早期 对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。早期化学治疗有利于促使病变吸收和减少传染性。
2．规律 严格遵照医嘱要求规律用药。
3．全程 保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。
4．适量 严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低影响疗效和易产生耐药性，剂量过大则可能发生药物毒副反应。
5．联合 同时采用多种抗结核药物治疗，可通过交叉杀菌作用提高疗效，减少或防止耐药性的产生。WHO推荐的初治标准化疗方案：2HRZ/4HR(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺2个月强化期/异烟肼、利福平4个月巩固期)。
（二）常用的抗结核药物及主要的副作用
1．异烟肼 对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。应用时可发生周围神经炎。另外，偶可发生药物性肝炎，需注意定期复查肝功能。
2．利福平 对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用。口服后可形成肠肝循环，能保持较长时间的高峰血浓度，因此推荐早晨空腹或早饭前半小时服用。应用利福平可出现一过性转氨酶上升、黄疸、流感样症状、皮肤综合征和血小板减少等不良反应。
3．吡嗪酰胺 主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群。常见不良反应为高尿酸血症。
4．乙胺丁醇 为抑菌剂，主要不良反应为视神经炎。
5．链霉素 链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害、肾毒性和神经-肌肉接头阻滞等。
（三）慢性病管理中的人文关怀
开放性问题，请学生自己查阅相关文献及资料后讨论。
[教师注意事项及问题提示]
患者确诊为肺结核，通过引导学生讨论肺结核的治疗原则、治疗药物以及副作用，进而引出控制肺结核的策略，以降低肺结核的发病率。
[本幕小结]
1．患者以发热伴咳嗽、咳痰为主要症状就诊，查血常规提示白细胞总数和粒细胞比例升高，胸片提示左肺阴影，故考虑为肺炎，应用抗菌药物治疗。
2．抗感染治疗无好转，经过痰抗酸杆菌检查确诊为肺结核，应用抗结核治疗后症状及肺部病变明显好转。
3．通过本案例，掌握肺结核的临床表现、诊断标准、治疗原则、常用的抗结核药物及方案、对肺结核等慢性病的管理及人文关怀。
