CBL教学法是以案例为基础的学习方法。将现实生活中的场景模拟和重现将学生引入到场景中去，学生充分运用所学的知识进行问题分析和决策。CBL教学法不仅能让学生在讨论中获得知识，而且还能通过讨论提高人际沟通能力。由于教学中案例真实，素材丰富，更易于学生身临其境地认真对待、分析和解决问题。学生通过这种参与式、启发式、讨论式的教学方法，培养分析问题、解决问题的能力，培养团结协作精神和终身学习理念。
［案例］
患者，男性，68岁，农民。因咳嗽、喘息30余年，心悸活动后气短10年，全身水肿2周，神志不清1天入院。患者有慢性咳嗽、咳痰病史30余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，以冬春季节为甚，且逐年加重。近十年来，上述症状逐渐加重，并出现心悸气短，双下肢水肿。入院前2周，因受凉感冒后上述症状明显加重，痰量加多，呈粘液脓性痰，不易咳出，出现明显呼吸困难、发绀，不能平卧。入院前1天因为头痛、谵妄，夜间不能入睡，家属给其2片安定片，服后即昏睡不醒。有吸烟40年，40支/日。无其他慢性病史。
1、根据上述病史首先考虑本病是哪一类疾病？病情加重原因是什么？
解答：患者有咳嗽、咳痰30年病史，近十年出现活动后气短伴心悸。结合有长期吸烟史，该患者应属于呼吸系统疾病的慢性阻塞性肺疾病（COPD）。本次出现病情加重的主要原因是呼吸道感染，由于感染呼吸道分泌物增多，加重气道阻塞，进一步造成缺氧和二氧化碳潴留，使病情加重。使病情加重的另一个原因是，在呼吸不畅的情况下给患者服了镇静催眠药，使呼吸中枢受到抑制，进一步加重了缺氧和二氧化碳潴留。患者昏迷是处于二氧化碳麻醉状态，又称为肺性脑病。值得提醒注意的是COPD患者在应用镇静剂，特别是有抑制呼吸作用的镇静剂应慎重，否则易导致肺性脑病的发生。
2、从上述病史及症状，估计患者可能出现哪些并发症？在体检时应侧重哪几方面的检查？
解答：从上述病史及临床症状，考虑患者在COPD基础上，由呼吸道感染诱发肺心病心功能不全和肺性脑病。在体格检查方面，除一般的生命指标外，应重点侧重在神经系统和循环系统。如患者的神志状态，昏迷的程度，瞳孔大小，球结膜水肿状态以及病理反射情况。循环方面应注意检查心界大小，心脏搏动，心脏杂音以及腹部肝脾肿大、水肿等情况。
体格检查：神志不清，压眶有反应，慢性病容，体温37.2℃，脉搏112次/分，律齐，呼吸24次/分，血压140/90mmHg，皮肤潮红，湿润，巩膜无黄染，瞳孔等大，球结膜轻度水肿，充血。唇指明显发绀，颈静脉怒张。桶状胸，叩诊过清音，心浊音界缩小，剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。两肺广泛存在干湿啰音及散在喘鸣音。腹软，肝大肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。双下肢轻度水肿。病理反射未引出。
3、通过上述病史及体格检查，为明确定诊断，应做哪些辅助检查？
解答：除血、尿、便常规检查外，为确诊肺心病，首先应拍摄X线胸片，心电图检查，是否存在肺动脉高压，右心室肥大。为进一步确诊肺性脑病及酸碱紊乱，做动脉血气分析是必要的。此外，为了排除由电解质紊乱（如低钠血症）引起的种种精神症状，需做血清电解质检查。
本例辅助检查结果：血常规：血红蛋白（Hb）18.0g/L，红细胞（RBC）6.2×1012/L，白细胞（WBC）12.3×109/L，中性粒细胞（N）86%；血清钾离子（K+）4.2mmol/L，钠离子（Na+）139mmol/L，氯化物（Cl-）102mmol/L；血pH 7.39，动脉血氧分压（PaO2）46mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）71.3mmHg，碳酸氢根离子（HCO3-）42mmol/L，碱剩余（BE）12.2mmol/L；心电图示窦性心动过速，肺性P波，重度顺钟向转位，心肌劳损；X线胸片示两肺透亮度增强，肺动脉段突出，右肺下动脉干横径17mm，右心室增大。
4、根据上述资料，本病例有哪些诊断？依据是什么？
解答：关于诊断
1、慢性支气管炎：根据慢性支气管炎的诊断标准，咳嗽、咳痰两年以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断，如每年发病持续不足三个月，而有明显的客观检查依据亦可诊断。该患者病史中有慢性咳嗽，喘30年，冬春季节加重，符合诊断标准，慢性支气管炎诊断成立。
2、慢性阻塞性肺气肿：①有慢性支气管炎病史，逐年加重的呼吸困难症状；②查体：两胸呈桶状，叩诊过清音，心浊音界缩小等肺过多含气体征；③X线显示两肺透亮度增强，心电图有肺性P波；④患者应作肺功能检查，一秒率（FEV1.0%）＜70%，残气量/肺总量（RV/TLC）＞40%，但病人因病情关系未做此项检查。
3、慢性肺源性心脏病、右心衰竭：①慢性咳嗽、咳痰30余年，气短伴下肢水肿10年；②查体：肺动脉瓣区第二心音亢进，剑突下心脏搏动阳性，三尖瓣闻及2/6级收缩期杂音；③心电图肺性P波，电轴右偏，重度顺钟向转位；④X线胸片显示肺动脉段突出，右肺下动脉横径增宽（＞15mm），右室增大；⑤有颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿等体循环瘀血的体征。据此，诊断慢性肺源性心脏病，右心衰竭。
4、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病；①COPD病史，明显呼吸困难症状，神志不清；②血气分析示PaO246mmHg，PaCO271.3mmHg，严重低氧和二氧化碳潴留。
5、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒：患者有明显二氧化碳潴留，高碳酸血症，PaCO2 71.3mmHg，呼吸性酸中毒。HCO3-42mmol/L，明显高于正常值，结合BE值诊断代谢性碱中毒。
